s'inscrire à la lettre d'informations


articles publiés sur le site

Troubles des conduites: un an de mobilisation constructive

texte publié pour la première fois dans la Lettre de Psychiatrie Française, février 2007, et reproduit ici avec son autorisation.

Prévention et délinquance

Troubles conduites : un an de mobilisation constructive

Gérard SCHMIT

En septembre 2005, l'Inserm publie une « expertise collective » intitulée : « Trouble des conduites chez l'enfant et l'adolescent ». Ce texte comporte une méta-analyse de la littérature internationale et se termine par des recommandations. Compilation assez austère de plus de trois cent quatre vingt pages, il aurait pu rester confiné dans le cercle restreint des professionnels et des chercheurs. En fait, l'expertise est largement et rapidement médiatisée grâce à la diffusion par l'Inserm d'un dossier de presse et d'un texte résumé, grâce à leur reprise par les médias et en particulier par la presse écrite. Le retentissement médiatique de l'expertise vient aussi d'un contexte particulier : la prévention de la délinquance est à l'ordre du jour. Plusieurs rapports ont été rendus publics et le ministère de l'intérieur prépare une loi de prévention de la délinquance dont certaines propositions, concernant la petite enfance, semblent s'inspirer de certains recommandations du rapport Inserm. Très vite, cette expertise suscite donc une polémique, à la fois sur le plan scientifique mais aussi sur le plan de l'utilisation politique d'un discours se présentant comme un discours scientifique. La validité de ses méthodes et de ses concepts devient objet de questionnement.

La plupart des pédopsychiatres et de très nombreux psychiatres ont accueilli l'expertise de manière critique et avec un sentiment de déjà vu. Il s'agissait en effet de la troisième expertise collective sur un thème de santé mentale : chacun connaît les tribulations de l'expertise collective sur les psychothérapies, retirée du site du ministère de la santé. L'expertise 2005, quant à elle, est présentée comme le complément du « panorama des troubles mentaux», paru en 2002, sous le titre : « Troubles mentaux, dépistage et prévention chez l'enfant et l'adolescent ». Cette première expertise de 2002 avait été publiée malgré l'éclatement du groupe d'experts, en profond désaccord interne, et avait suscité un grand malaise chez les pédopsychiatres du fait d'une présentation très partiale de la pédopsychiatrie, d'une prévalence accordée aux aspects biologiques, d'une médicalisation excessive des difficultés psychiques, de la pauvreté de la clinique et de la psychopathologie, de l'absence de prise en compte des facteurs socio-économiques influençant l'organisation des soins et des pratiques, de la prévalence d'une approche diagnostique catégorielle, gommant la pluridimensionnalité des symptômes en psychiatrie de l'enfant et modifiant de manière simpliste les représentations de la différence normal/pathologique. Les critiques et les démarches des sociétés de pédopsychiatrie n'avaient, à l'époque, obtenu ni réponse ni débat.

Enfin, il convient de remarquer que les trois expertises ont été demandées à l'Inserm par la Canam (Caisse d'assurance maladie des travailleurs indépendants) dont l'intérêt - au demeurant légitime - pour la santé mentale reste encore bien mystérieux. Les demandes d'éclaircissement sur ce point, à la Canam et à l'Inserm, sont restées sans réponse.

L'expertise 2005 sur le trouble des conduites suscite les mêmes critiques de fond que l'expertise 2002. Le Professeur Misès, dans La Lettre de Psychiatrie Française d'avril 2006, les exprime de façon concise et pertinente. En 2006 cependant, la réaction au rapport Inserm prend une toute autre ampleur. Ce rapport a le mérite indiscutable de se trouver en phase avec un thème sociétal d'une grande importance, à savoir celle de la violence chez les enfants et les adolescents. Il se trouve cependant en porte-à-faux avec les préoccupations des professionnels de l'enfance qui, dans leur travail quotidien, sont confrontés à la complexité des évolutions cliniques, à l'intrication des déterminants de la violence, à la difficulté des accompagnements des familles, au danger de la prédiction et de la stigmatisation des enfants et adolescents en souffrance.

L'expertise collective produit un rapport très réducteur, enfermé dans une médicalisation abusive de la souffrance psychique, voire de la crise sociale, proposant un type d'approches médicales lui-même très contestable et ne faisant pas l'unanimité. Heureusement, le ministre de la santé, le 14 novembre 2006, précise : « l'expertise collective Inserm de septembre 2005 ne prétendait pas incarner un point de vue définitif ni servir de base à une nouvelle politique sanitaire en ce domaine ». On peut cependant se poser la question de ce qui en aurait été sans la mobilisation des professionnels en 2006.

Les principales associations pédopsychiatriques, aidées en cela par l'effet fédérateur du Collège de Pédopsychiatrie, ont pu avoir une réaction commune. L'expertise collective a été attentivement étudiée et commentée et, au printemps 2006, le Collège de Pédopsychiatrie, la Société Française de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent et des Professions Associées (SFPEADA), l'Association des Psychiatres d'Inter secteurs (API), et la Société de l'Information Psychiatrique (SIP) adressent une lettre au Ministre de la santé pour dire leurs préoccupations et demander une audience. Elles se sont également adressées au Directeur de l'Inserm. La cohésion de la grande majorité des pédopsychiatres est ainsi à même de faire comprendre aux autorités de santé que les professionnels de la pédopsychiatrie ne peuvent continuer à accepter que soient énoncées, sans eux et en dehors d'eux, des recommandations concernant leurs pratiques mais aussi leurs instruments théoriques. Ces positions ont été exprimées avec un grand respect pour l'Inserm, institution de recherche médicale aux qualités reconnues, et avec le souci de privilégier la recherche d'un partenariat réel plutôt que la poursuite de la polémique.

Par ailleurs, ces organisations ainsi que le Syndicat des Psychiatres Français (SPF) ont participé au large mouvement né de la pétition « Pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans ». Cette pétition a été lancée dès le 29 janvier 2006 par des professionnels du champ de la petite enfance, psychologues, médecins, autres professionnels de santé, et elle a bénéficié très rapidement du soutien de nombreuses organisations professionnelles dont le Collège de Pédopsychiatrie, la SFPEADA, l'API, le SIP, le Syndicat National des Médecins de PMI, la Société Française de Santé Publique, l'Association Nationale des Psychologues de la petite enfance, l'Inter Co Psycho, le Syndicat National des Psychologues, la Société Française de Santé de l'adolescent, et bien d'autres organisations qui ne peuvent être citées ici, ainsi que de nombreuses personnalités, dont B. Cyrulnik, E. Roudinesco, A. Jacquart, Ph. Gutton, etc. Un collectif informel d'animation et d'organisation a fonctionné pendant toute l'année 2006. La pédopsychiatrie y était représentée par de nombreux collègues dont Y. Coinçon, P. Delion, M. Dugnat, N. Garret-Gloanec, B. Golse, E. Lenoble, M. Myquel et moi-même. La très réelle multidisciplinarité du groupe, l'importance de l'engagement des médecins et psychologues de PMI, ont donné à ce collectif une dimension militante très dynamique. En autres, Mme S. Giampino, les docteurs P. Suesser, C. Bellascabane et F. Bourdillon ont apporté au collectif leur grande disponibilité et ont permis à cette action de durer dans le temps, ce qui a été le facteur essentiel de son efficacité. Citer les acteurs de ce mouvement dans une énumération qui n'a rien d'exhaustif, n'a d'autre intérêt que de montrer comment une action convergente produit de l'énergie et des effets qui n'auraient pu être atteints par des démarches plus isolées. C'est certainement une leçon que les pédopsychiatres (et tous les psychiatres) devront garder à l'esprit lorsqu'il s'agira de mener d'autres combats pour préserver les valeurs d'humanité et d'ouverture de leurs pratiques.

La pétition a recueilli près de 200.000 signatures, essentiellement des professionnels du sanitaire, du social et du médico-social, mais aussi d'enseignants, de juristes, de parents, de citoyens.

Fort de ce soutien, le collectif a pu développer son action, par la tenue d'une conférence de presse le 21 mars 2006, par la publication aux Editions Erès, en mai 2006, du livre collectif « Pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans », par un colloque en juin 2006 « Prévention, dépistage des troubles du comportement chez l'enfant ? », par la publication des actes de ce colloque dans la collection Santé et Société n° 11, novembre 2006. Les deux ouvrages précités développent les analyses, les critiques, et des propositions du collectif à partir de l'expertise collective. Ils ne peuvent être résumés ici. Nous en indiquerons quelques éléments.

Sur la méthodologie de l'expertise, plusieurs points essentiels.

La procédure de nomination des experts aboutit à la constitution d'un groupe d'experts, multidisciplinaire certes, mais sans lien avec les sociétés savantes de notre discipline ou le comité d'interface Psychiatrie-Inserm, et au sein duquel les pédopsychiatres sont sous-représentés et, de plus, loin de rassembler les différentes approches du problème concerné.

La méta-analyse concerne une littérature très partielle, excluant les travaux internationaux s'écartant de l'épistémologie DSM ainsi que la quasi-totalité de la littérature francophone, pourtant riche dans le domaine. Ceci pose d'ailleurs la question compliquée du référencement international des travaux scientifiques français en psychiatrie.

Le choix, pour l'expertise, d'une catégorie du DSM parmi les plus contestables, car purement comportementale, fondée sur des critères juridiques et sociaux plus que médicaux, a été fait sans discussion épistémologique de la pertinence et des limites de ce concept. Ceci a abouti à l'abandon de toute référence à la psychopathologie, aux apports psychodynamiques comme aux apports systémiques, avec une prise en compte insuffisante des problèmes de développement, essentielle pourtant à la compréhension des troubles mentaux chez l'enfant et l'adolescent. Comme l'écrit D. Widlöcher, dans sa note de lecture introductive : « en prenant en compte les identités morbides décrites dans ces classifications, le rapport peut constituer un début de validation par l'usage de l'arbitraire nosographique ».

Cette méthodologie produit un contenu prévisible. Certes, elle a l'avantage de rendre disponible une masse d'informations intéressantes issues essentiellement de publications nord-américaines, permettant aux lecteurs de prendre connaissance d'une des approches possibles du problème, présentée cependant comme la seule approche scientifique. Il est dommage que cette revue de la littérature débouche sur des recommandations sans lien avec notre système d'organisation des soins et de prévention et notre contexte culturel, que semblent méconnaître les rédacteurs. L'impression, surtout donnée par le dossier de presse et le résumé (les textes les plus lus), est celle d'une approche excessivement réductionniste, déterministe et scientiste.

La médicalisation excessive des troubles de l'agir chez l'enfant et l'adolescent empêche toute analyse de la complexité des facteurs engendrant l'augmentation actuelle de fréquence de ces troubles. L'absence d'apport des sciences humaines occulte des dimensions importantes de ce phénomène, telles que la modification du symbolique dans nos sociétés, celle de la place faite à l'enfant et de l'exercice de la fonction parentale, les effets d'une crise sociétale sur les méthodes éducatives et la transmission intergénérationnelle.

Enfin, et surtout, est proposé, selon un modèle linéaire, le lien entre troubles du comportement de la petite enfance et délinquance, dans une confusion des dimensions médicale, sociologique et judiciaire. Ceci aboutit à un risque de confusion entre prédiction et prévention, contrôle et accompagnement, stigmatisation et prise en charge. Ce risque s'est trouvé réalisé par la proposition de la loi sur la prévention de la délinquance de dépister les troubles des conduites chez les enfants de 36 mois. Le reproche ne peut en être fait à l'Inserm mais l'expertise collective sert d'alibi scientifique à cette dérive.

Sur ces bases, le collectif « pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans » s'engage dans une campagne d'information auprès des politiques (responsables des groupes parlementaires, députés et sénateurs) et d'autres instances (comité national d'éthique, ordre des médecins, ...).

En juin 2006, le gouvernement annonce le retrait de l'article sur le dépistage précoce dans le projet de loi de prévention de la délinquance.
Antérieurement, le ministre de la santé a demandé à l'Inserm de tenir un colloque avec l'ensemble des professionnels, sur le thème de l'expertise collective. Le comité d'organisation est formé à partir de la commission d'interface psychiatrie-Inserm, élargie aux membres du collectif « Pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans ». Il est présidé, avec esprit d'ouverture et rigueur, par notre collègue J.-M. Danion, Professeur de Psychiatrie et directeur d'une unité Inserm.

Le ministre de la santé reçoit le collectif « Pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans » le 11 juillet 2006. Dans son allocution au colloque - qui se tient le 14 novembre 2006, à la Mutualité - le ministre reprend les thèmes de cette rencontre : refus d'un amalgame troubles des conduites - délinquance, fonction d'aide et d'accompagnement de la prévention, importance de la pédopsychiatrie et nécessité d'un débat scientifique sur le trouble des conduites.

Le colloque du 14 novembre 2006 a permis aux professionnels, en présence et avec les représentants et les chercheurs de l'Inserm, de discuter les problèmes épistémologiques posés par la catégorie diagnostique « trouble des conduites », d'exposer les modalités de prévention et de prise en charge, en France, des enfants se manifestant par les troubles du comportement. Il a aussi permis un débat sur la recherche en psychiatrie, sur la nécessité de penser des méthodes adaptées à la spécificité de son objet, ne se limitant pas aux seules recherches neurobiologiques mais incluant la diversité des points de vue et faisant place aux sciences humaines. Tout ceci pourrait passer pour des vœux pieux ou des échanges de politesse. Le président du comité d'éthique de l'Inserm, J.-C. Ameisen, et J.-M. Danion, ont cependant annoncé des modifications intéressantes dans la méthodologie des expertises collectives. Elles portent sur le recrutement des experts, l'extension du choix de la littérature scientifique, la présentation et le recueil d'avis de professionnels avant publication, la tenue de débat sous forme de colloques ou de séminaires après publication, ...

Cette journée a été d'une grande richesse et d'une bonne tenue. Les actes en seront publiés prochainement, probablement dans la Revue de Neuropsychiatrie de l'Enfance et de l'Adolescence.

Cette année de mobilisation a eu au moins trois résultats :
1) Permettre une critique constructive de l'expertise collective, en contester la validité scientifique sur de nombreux points, faire prendre en compte les pratiques de prévention et de prises en charge de la souffrance psychique des enfants et des adolescents, dans notre pays. Le rassemblement des professionnels de la petite enfance dans cette action devrait favoriser les échanges et le travail en réseau sur le terrain.
2) Obtenir le retrait d'un article de loi de prévention de la délinquance, qui présentait une confusion dangereuse entre ce qui relève du sanitaire et du soin et ce qui relève du contrôle et de la répression.
3) Retrouver avec l'Inserm une possibilité d'échange, permettant un partenariat pour une recherche adaptée à la psychiatrie, respectant la complexité et la diversité des approches.

Ces résultats sont partiels. Par exemple, la loi de prévention de la délinquance, dans son article 5, met sérieusement en cause le principe du secret professionnel pour les personnes chargées de la prévention. Nous devons donc rester attentifs et actifs, renforcer notre participation à nos instances professionnelles et scientifiques, saisir les occasions d'informer nos partenaires et le public sur nos pratiques, veiller à ce que soient respectés notre engagement auprès de nos patients et nos pratiques professionnelles, travailler à l'amélioration, par la recherche, de notre compréhension des troubles des conduites, rester vigilants quant aux risques de stigmatisation et d'exclusion - y compris des soins - de certains enfants et adolescents difficiles, améliorer nos actions préventives et thérapeutiques, et certainement, continuer à nous préoccuper de bien d'autres choses que vous connaissez aussi bien que moi ! ... avec le soutien de l'Association Française de Psychiatrie.

G. S.
Président du Collège de Pédopsychiatrie de la FFP
Professeur de Pédopsychiatrie - Faculté de Médecine de Reims

Gérard Schmit

archives